Главная » Статьи » Статьи » Статьи |
«РАЗРЕШАЮ» Приложение № 3 руководитель _______________________ __________________________
(наименование АО) (подпись, ФИО)
«___» ___________ 20____ г.
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ (лиц с ограниченными возможностями)
Я, спортсмен-парашютист, парашютист любитель(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________перед выполнением прыжков с парашютом заявляю следующее: я не получал травм головного мозга; у меня отсутствуют дефекты опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению прыжков с парашютом; у меня нет физических и психических ограничений, которые являются противопоказанием для выполнения парашютных прыжков, и я не страдаю: сердечнососудистыми и легочными заболеваниями; повышенным или пониженным артериальным давлением, препятствующим или затрудняющим выполнение прыжков с парашютом; обмороками, судорогами; ограничением органов слуха, препятствующим выполнению прыжков с парашютом; нервными расстройствами, психиатрическими заболеваниями; сахарным диабетом, почечными болезнями; заболеваниями глазного аппарата, в том числе дефектами зрения, препятствующими выполнению прыжков с парашютом. Я имею физические ограничения, которые не препятствует выполнению прыжка с парашютом_____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ В случае если я умышленно скрыл информацию о состоянии здоровья, либо мне неизвестно о наличии, как вышеуказанных заболеваний, так и о любых иных заболеваниях, при которых противопоказано выполнение прыжков с парашютом или которые могут являться препятствием для выполнения прыжков с парашютом, ОСОЗНАЮ, что риск наступления возможных негативных последствий для здоровья и вина полностью лежат на мне.
Я предупрежден и понимаю, что ПРЫЖКИ С ПАРАШЮТОМ связан ы сповышенным риском для жизни и здоровья.Парашютист «____»______________ 20__г. ________(_______________) (подпись, ФИО) Инструктор «____»______________ 20__г. ________(_______________) (подпись, ФИО) РПП «____»______________ 20__г. ________(_______________) (подпись, ФИО) Мед. работник «____»______________ 20__г. ________(_______________) (подпись, ФИО)
Примечания: медицинское заявление заполняется 1 раз в год.
| |
Категория: Статьи | Добавил: admin (28.02.2013) | |
Просмотров: 5059
| Теги: |